심평의학은 계속 변화됩니다. 급여기준은 ‘살아있는 동물’ 과 같기 때문입니다. 항상 새롭게 변하고, 또 변하는 만큼 수시로 확인해 줘야합니다. 최근 변화된 내용을 모르면 진료에 손해를 볼 수도 있습니다. 이에 오늘은 최근 변화된 급여기준 및 청구 방법 등의 내용을 알아보겠습니다. 진료에 도움 받으시기 바랍니다.
[ 2026년 공단검진 골밀도검사 판독 방법 수정 ]
골밀도검사에 대한 해석에 대한 방법이 25년부터 바뀌었음에도 불구하고, 공단 골밀도 검사에 대한 해석 방법은 아직 바뀌지 않아서 혼동이 있었습니다 만, 26년도 공단의 건겅검진 운영세칙이 변경되면서 심평원 기준과 같아지게 되었습니다.
골밀도검사 (54, 60, 66세 여성) : 건강검진 운영세칙 26.1.21
○ 검사방법이 양방사선골밀도검사(DEXA)인 경우 측정부위에서 ‘고관절’ 또는 ‘요추’ 중 실제 측정한 부위를 선택한다.
1) 요추
: 4부위(L1~L4) T-score의 평균값으로 평가하는 것을 원칙으로 하며,
세부 평가기준을 아래와 같이 함.
※평가조건
➀ 평가에 적합한 요추가 최소 2부위 이상이어야 하며,
3부위 이상 배제한 경우 요추 골밀도 측정결과를 사용할 수 없음.
➁ 명확한 배제 사유가 없는 요추는 반드시 평가 대상에 포함되어야 하며 임의로 배제할 수 없음
(배제사유: 골절, 퇴행성 변화, 주변 요추와 T-score 차이 ≥ 1.0, 보형물 등 구조적변화 등)
2) 고관절(대퇴골)
: 전체(total hip) 또는 경부(femur neck) 두 곳의 골밀도 중
낮은 부위의 값(워드부위(ward’s triangle), 전자부(trochanter) 제외)
3) T-Score 기재(입력)값 범위는 최소 –8.0에서 최대 8.0까지로 한다.
[ 2026년 공단검진 폐기능 검사 실시 ]
폐기능 검사 : 건강검진 실시기준 [별표 1]
○ 대상자 : 일반건강검진 대상자 – 56, 66세
○ 검사 항목 : 기본폐기능검사, 간이호흡기능검사
○ 검진 비용 : 나-601 (F6001), 나-601 (F6013)
< 검사 방법 >
○ 검사 시행 전 피해야 할 사항들을 지켰는지 확인하고, 꽉 조이는 옷은 느슨하게 하며, 고정이 불안정한 경우 의치는 빼고 검사한다. 대상자가 최대한 노력할 수 있도록 격려하며, 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복하되 최대 8회까지 시행할 수 있다.
○ 검사장비는 검사 전 정도관리(Calibration)를 실시한다.
– 피해야 할 사항: 30분 이내 격렬한 운동, 1시간 이내 흡연, 2시간 이내 과식, 4시간 이내 음주
○ 감염예방을 위해 장비의 세척 및 소독을 철저히 실시해야하며, 일회용 마우스피스를 수검자 1인당 1개씩 사용한다.
○ 당일 실측한 키와 몸무게를 사용하여 측정한다.
– 바람이 새지 않도록 코마개를 착용하며, 코마개를 사용할 수 없는 경우는 손으로 직접 잡고 검사를 수행할 수 있다.
– 검사 단계별로 가능한 최대로 깊게 들이마시도록 격려하고, 장비에 들이마신 공기를 최대한 불어낼 수 있도록 큰소리로 유도하며, 적어도 6초 이상 호기를 유지할 수 있도록 격려한다.
– 대상자가 최대한 노력할 수 있도록 격려하며, 오류가 없는 적합한 검사가 3회 이상 나올 때까지 검사를 반복하되 최대 8회까지 시행할 수 있다.
○ 검사장비는 검사 전 정도관리(Calibration)를 실시한다.
폐기능 검사 (건강검진 운영세칙 26.1.21)
○ 식품의약품안전처 허가 등에 정도관리(Calibration)에 대한 설명 및 지침이 있고, 그 시행 여부를 확인할 수 있는 장비 이외의 호흡기능검사기를 이용하여 검사를 실시한 경우 ‘□ 간이’에 체크한다.
○ 검진의사 판단 하에 FVC를 FEV6로 대체하여 사용할 수 있다.
○ FVC, FEV1, FEV6 검사결과 단위는 L로 하여 최대 소수점 두자리까지 기재한다.
○ FVC, FEV1, FEV6 정상예측치 단위는 %로 하여 최대 소수점 두자리까지 기재한다.
○ FEV1/FVC, FEV1/FEV6 검사결과 단위는 %로 하여 최대 소수점 두자리까지 기재한다.
○ 다음과 같은 경우는 ‘□ 측정불가’에 체크하며, 검사진행과정에서 일어난 문제, 검사자의 노력 등 검사 당시 상황을 기재하고 결과기록 등을 함께 보관한다.
– 흉부 또는 복부 통증을 호소하는 경우
– 마우스피스를 물면 구강 또는 얼굴에 통증이 있는 경우
– 수차례 검사 후 수검자의 비협조로 인해 적합한 검사결과를 얻지 못한 경우
○ 다음과 같은 경우는 ‘□ 검사불가’에 체크한다.
– 최근 3달 이내에 안과 수술, 개심술, 개복술, 뇌졸중, 심장마비, 심근경색증, 기흉, 망막박리, 대동맥류가 있었던 경우
– 과호흡 혹은 최대 노력호흡이 문제가 될 수 있는 질환이 있는 경우
– 현재 결핵 등 호흡기감염을 갖고 있거나 이에 노출된 가족
– 지난 한달 내 대량 객혈이 있었던 경우
– 수축기 혈압 200 mmHg 초과 혹은 이완기 혈압 140 mmHg 초과한 경우
– 기타 임상적인 사유로 검사자가 검사 불가능하다고 판단한 경우
○ 검사의뢰여부 :
1. 자체검사
2. 의뢰검사(의뢰기관명 : / 기호 : )
[ 칼슘·비타민D 포함 복합경구제 ]
< 급여기준 >
1. 각 약제별 허가사항 범위내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
– 아 래 –
가. 골다공증치료제·비타민제·폐경기증후군·필수경구약제(만성신부전증환자) 일반원칙에 해당하는 경우
나. 갑상선전절제술 등으로 인한 부갑상선기능장애
2. 육체피로·체력저하 등으로 투여하고자 하는 경우에는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 별표2 비급여대상에 해당되므로, 비급여함.
< 해석 >
1. 골다공증 상병으로 처방 : Tscore -1 이하에서만 급여처방, 이 외는 전액부담
2. 폐경기 증후군에 처방 : 상병명을 입력하고 급여처방
3. 비타민제 일반원칙에 따라 소모성 질환에 처방 : 상병으로 급여처방
(소모성 질환에 대한 명확한 명시는 없으나 주로 종양성 질환,흡수장애질환,
간경변 등 비타민 D가 부족해지는 질환으로 판단)
4. 필수경구약제(만성신부전환자) 일반원칙에 따라 처방 : 상병으로 급여처방
5. 부갑상선기능 장애시 처방 : 상병명을 입력하고 급여 처방
※ 이 약제를 처방하려는 경우에 골다공증 검사를 해야만 하고, 골다공증 검사 후에 Tscore -1 이하에서만 급여처방이고 이 외는 전액본인부담 처방이라고 하는 것은 완전히 잘못 알려진 내용임.
→ 예전이나, 지금이나 골다공증 이외의 상병(비타민D부족, 칼슝이상)으로 처방시에는 골밀도 검사 없이 상병을 적고 자유롭게 처방하면 됨
[ Semaglutide 주사제 ]
< Semaglutide 주사제 허가 사항 >
○ 이 약은 제2형 당뇨병 조절이 충분하지 않은 성인에서 식이요법과 운동요법의 보조제로서 다음 요법으로 투여한다.
– 단독 투여
– 다른 당뇨병 치료제와 이 약의 병용 투여
○ 이 약을 기존의 메트포르민 및/또는 티아졸리딘디온 요법 또는 SGLT2 저해제와 병용하여 사용할 수 있으며, 투여 중인 메트포르민 및/또는 티아졸리딘디온 또는 SGLT2 저해제의 용량은 변화없이 유지할 수 있다.
○ 이 약을 기존의 설포닐우레아 또는 인슐린 요법과 병용하여 사용할 수 있으며, 저혈당 위험 감소를 위해 설포닐우레아 또는 인슐린의 용량 감량을 고려하여야 한다.
< Semaglutide 주사제 급여기준 >
허가사항 중 제2형 당뇨병 환자에게 아래의 기준으로 투여시 요양급여를 인정함.
가. 경구제와 병용요법
1) 투여대상
: Metformin+Sulfonylurea계 약제를 2~4개월 이상 병용 투여에도
HbA1C가 7% 이상인 환자 중
가) 체질량지수(BMI: Body mass index)≥25kg/㎡ 또는
나) Insulin 요법을 할 수 없는 환자
2) 투여방법
가) 3종 병용요법(Metformin+Sulfonylurea+오젬픽프리필드펜)을 인정
나) 3종 병용요법으로 현저한 혈당개선이 이루어진 경우 2종 병용요법 (Metformin+오젬픽프리필드펜)을 인정
나. Insulin과 병용요법
1) 투여대상
가) 기저 Insulin(Insulin 단독 또는 Metformin 병용) 2~4개월이상 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우
나) 오젬픽프리필드펜과 Metformin(+Sulfonylurea) 투여에도 HbA1C가 7% 이상
2) 투여방법 : 기저 Insulin+오젬픽프리필드펜(+Metformin)을 인정
다. 최초 투여 시 투여대상 관련 객관적 자료(약제투여 과거력, 검사결과(HbA1C, BMI 등)) 를 제출하여야 함. 이후 3개월 마다 HbA1C를 평가함
라. 1회 처방기간은 허가사항에 따라 용량 증감이 필요한 첫 3개월은 최대 4∼6주분까지 인정하며, 3개월 이후에는 최대 3개월분까지 인정함.
※ 동 약제를 체중관리에 처방 시 허가사항 범위 초과에 해당함
※ 허가사항에는 해당되나 신설되는 급여범위 이외의 제2형 당뇨병에 투여시에는
비급여 또는 약값 전액본인부담에 해당되지 아니함
※ 최초 투여시 급여기준에 따라 투여이력* 확인 가능한 내용, HbA1C 검사결과지 제출
또는 검사 결과, BMI 결과를 청구명세서 특정내역(JX999, MX999)에 기재토록 함
*(투여이력) Metformin+Sulfonylurea 병용요법 해당여부, Insulin±Metformin 해당여부
→ 유지 투여시 3개월마다 의료기관에서 당뇨환자의 HbA1C를 평가토록 함
※ 동일 계열의 GLP-1 수용체 작용제 간 변경 투여에 해당하므로, GLP-1 수용체 작용제
최초 투여시 환자 상태가 현행 급여 기준에 해당하는 경우 동약제 급여 인정 가능함
→ 오젬픽프리필드펜으로 변경 투여 시 초기 용량 증감 단계에 미해당 되어,
최초 처방 시부터 1회 처방기간을 최대 3개월분까지 인정 가능함
< Semaglutide 주사제 처방 예시 >
1. 단독 처방
단독 처방은 불가함
(타 약제 라면 전액본인부담 처리로 처방할 수 있지만 오젬픽은 전액본인부담이 불가하므로 단독 처방이 안됨에 주의)
2. 경구제와 병용 처방
○ 급여 처방 조합
Metformin + Sulfonylurea + Semaglutide
Metformin + Semaglutide
○ 전액본인부담 처방 조합 (* 표시한 약제 전액부담)
SU * + Semaglutide
MET + TZD * + Semaglutide
TZD * + Semaglutide
SGLT2i * + Semaglutide
MET + SGLT2i * + Semaglutide
SU * + SGLT2i * + Semaglutide
※ 허가사항에 조합이 언급되어 있는 약제는 전액본인부담 처리 가능함
※ Metformin + Sulfonylurea + GLT2i + Semaglutide
위의 조합 처럼 처방하고, 이때 GLT2i 를 전액본인부담 처리하는 경우에
전산심사를 통과하여 인정이 될지는 아직 모르는 상황임
3. 인슐린 병용요법과의 병용처방
○ 급여 처방 조합
기저 Insulin + Semaglutide
기저 Insulin + Metformin + Semaglutide
○ 전액본인부담 처방 조합 (* 표시한 약제 전액부담)
혼합형인슐린 * + Semaglutide
혼합형인슐린 * + 경구약제 + Semaglutide
※ 허가사항에 조합이 언급되어 있는 약제는 전액본인부담 처리 가능함
Dr. OZrap #313
글쓴이 : 김종률
