오늘은 환자를 진료하면서 많이들 혼동하시는 초재진 문제에 대해서 알아보겠습니다.
초재진의 원칙은 앞선 내용에서 다루어 보았습니다만, 오늘은 초재진 산정의 실제 사례에 대해서 알아보겠습니다. 이에 선생님들께 헷갈리는 초재진 산정의 정답에 대해 정리하여 알려드리니 진료에 참고하시길 바랍니다.
1. 투약종료 후 30일 이내 동일 상병으로 내원 시 사례
Q1.
결막염으로 5월 7일 내원 후 5일 처방하였고 치료 종결된 후
6월9일에 결막염으로 다시 내원하는 경우 초진 or 재진?
A1.
해당 상병의 치료가 종결된 후 동일상병이 재발하여 진료를 받기위해 내원한 경우에
초진진찰료를 산정합니다.
다만 30일 이내에 내원한 경우는 재진입니다.
따라서 위의 경우에는 투약종료 후 30일 이내 이므로 재진입니다.
2. 투약종료 후 30일 이내 다른 상병으로 내원 시 사례
Q2.
감기진료 후 3일 처방받고 내원하지 않다가
20일 후 복통으로 내원 시 초진 or 재진?
A2.
감기 진료가 완전 종결됨을 진료의가 판단하고
감기와 전혀 무관한 상병이 30일 이내에 발병한 경우라면 초진이므로
이 경우에는 초진입니다.
(단, 감기와 같은 호흡기계 질환 진료 후 설사 등이 병발하는 경우에는
상병명, 환자상태, 내원 간격, 투약 및 처치 내역등을 고려하여
호흡기계 질환 치료가 종결되지 않은 것으로 판단될 때는 사례별로 재진 진찰료로 인정합니다.)
→ 감기치료 후 [치료종결 후]
15일 뒤에 유사상병인 편도선염으로 내원시에는 재진처리 함
3. 투약종료 후 30일 이후에 내원 시 사례
Q3.
갱년기 장애와 고지질혈증으로 여성호르몬 대체요법과 고지혈증약을
30일 처방 받은 환자가 투약종료 후
40일 뒤에 같은 상병으로 내원한 경우 초진 or 재진?
A3.
만성질환관리료 산정상병이 아닌 모든 상병은
그 상병 양상이 어떻던 간에 투약종료 후 30일 이후에는 초진입니다.
따라서 위의 경우는 초진입니다.
* 이상지질혈증, 갱년기장애, 골다공증, 만성위염, 천식, COPD, 알러지비염, 골관절염 등
상병의 양상은 내원 30일 이후라도 병이 종결되는 상병은 아니지만,
초재진 판정에서는 만성질환관리료 산정상병이 아니므로
무조건 투약종료 후 30일 이후에는 초진처리함.
4. 투약종료일 이내에 다른 상병으로 내원 시 사례
Q4.
고지혈증약을 2개월 처방받은 뒤,
약이 아직 끝나지 않은 상태인 40일 뒤에 감기진료를 받으러 내원한 경우,
감기는 초진 or 재진?
A4.
고지혈증약의 투약이 종료된 후라면 일단은 고지혈증 상병의 치료가 종료되었다고 봅니다.
이렇게 선행 상병이 종료된 후에 전혀 다른 상병인 감기가 왔다면 초진입니다.
그러나 고지혈증약의 처방일이 끊나지 않은 상태라면 아직 고지혈증 상병이 종료되지 않고
계속 진료 중이라 할 수 있습니다. 이렇게 선행 상병이 종료되지 않는 상태에서 감기 등
전혀 다른 상병으로 일지라도 중간에 내원하는 경우에는 재진입니다.
(초재진 규정 중에서 상병에 대한 진료를 계속 중에
다른 상병이 발생한 경우에는 재진이라는 규정에 의거 재진처리하는 것임)
5. 만성질환관리료 산정 상병 기록 후 내원 시 사례
Q5.
감기 몸살환자에게 잠을 못잔다고 하여 감기약 3일치와 수면제 3일치를 처방한 뒤,
이 환자가 60일 뒤에 다시 감기로 내원한 경우 초진 or 재진?
A5.
단순하게 감기상병만 청구한 환자라면 60일 뒤에 감기로 내원시 초진입니다만,
이 환자는 불면증 약을 처방하였습니다.
불면증상병 (F510, G470) 은 만성질환관리료 산정 상병으로,
이런 상병이 청구된 환자는 무조건 모든 약의 투약종료 후 90일 이후 내원 시에만 초진이 됩니다.
따라서 위의 경우은 90일 이내 이므로 재진입니다.
Q6.
만성위염, 역류성식도염, 과민성대장염, 편두통 상병으로 7일간 처방된 환자가
투약종료 후 60일 뒤에 만성위염으로 내원시 초진 or 재진?
A6.
편두통 상병이 만성질환관리료 산정 상병으로 주상병, 부상병 처리에 관계없이
이런 상병이 청구된 환자는 무조건 모든 약의 투약종료 후 90일 이후 내원 시에만 초진이 됩니다.
따라서 위의 경우는 90일 이내 이므로 재진입니다.
(이 경우 많은 분들이 주상병만 생각하여 만성위염으로 90일이내 내원시 초진처리가 삭감되었다고 오해하는 경우가 많으므로 주의가 필요합니다.)
Q7.
당뇨환자가 당검사만 한 뒤(당뇨상병 청구),
같은 날 과민성 대장염으로 약처방 30일 받은 환자가
대장약 투약종료 후 70일 뒤에(당 검사 후 100일 뒤) 감기로 내원 시 초진 or 재진?
A7.
만성질환관리료 산정 상병인 당뇨병에 대한 투약은 없이, 대장약만 투여한 경우에,
많은 분들이 만성상병인 당뇨병과 관련된 약의 투약종료일로 부터 90일 이후 내원 시
초진으로 판단하는 줄로 착각하십니다.
따라서 이 환자의 경우에 당뇨병 약이 투여되지 않았으므로 당일 진료일이 바로
당뇨병의 투약 종료일이고 100일 뒤에 내원하였으므로 초진으로 산정할 수 있다고 알고 계십니다.
그러나 투약종료일이란, 만성질환관리료와 관련된 약만의 투약종료일이 아니고, 만성상병의 투약이 아니더라도 당일 투약된 모든 약이 투약종료된 일이 투약종료일입니다.
그 투약종료일로 부터 90일을 산정함에 주의하셔야 합니다.
위의 경우에는 당뇨병 상병이 청구된 날에 , 비록 다른 상병으로 처방된 약이지만
대장약이 처방되었으므로, 이 대장약의 투여 종료일까지 따져서 모든 약의 투약종료 후
90일 이후 내원시에만 초진이 됩니다.
따라서 위의 경우는 90일 이내 이므로 재진입니다.
Q8.
고혈압환자가 3월에 2달치 약를 탄후에 내원하지 않다가 약을 다 복용하고 나서
4개월 뒤인 9월에 고혈압으로 다시 내원 시에 초진 or 재진?
A8.
고혈압, 당뇨병을 포함한 모든 만성질환관리료 산정 상병은 투약종료 후
90일 이후에 내원한 경우에는 초진처리합니다.
따라서 위의 경우에는 비록 고혈압이라 할지라도
투약종료 후 90일 이후에 내원하였기에 초진처리합니다.
Q9.
고혈압약을 3월에 2개월 처방받은 뒤에 내원하지 않다가
약이 다 떨어지고 60일 뒤인 7월에 감기진료를 받으러 내원한 경우,
감기는 초진 or 재진?
A9.
고혈압, 당뇨병을 포함한 모든 만성질환관리료 산정 상병은 투약종료 후
90일 이후에 내원한 경우에는 초진처리합니다.
따라서 위의 경우에는 투약종료 후 90일 이내에 내원하였기에 재진처리합니다.
이 때 같은 만성질환 상병인 고혈압이 아니라 다른 상병인 감기로 내원하였어도
선행 상병인 고혈압이 종료되지 않고 계속 진료 중에
감기라는 타상병이 발생하였을 경우이므로 재진입니다.
(초재진 규정 중에서 상병에 대한 진료를 계속 중에
다른 상병이 발생한 경우에는 재진이라는 규정에 의거 재진처리하는 것임)
Q10.
피로 호소하는 환자에게 간기능검사(K769), 갑상선검사(E039)를 시행하고 결과가 정상인 경우에, ‘배제된 상병’으로 처리하거나 다른 상병으로 변경청구하지 않고
그냥 위의 만성질환상병으로 청구된 환자가 종료 후 60일 뒤에 내원시 초진 or 재진?
A10.
실제로 이 환자는 만성상병 환자는 아니고, 검사의 청구만을 위해 넣은 상병이지만,
어차피 이 환자를 의사본인이 만성상병을 기록하여 청구함으로서, 만성질환 환자라고 이미 인정하였으므로, 만성상병 질환자로 분류되어 90일 이후 내원시에만 초진처리하여야 합니다.
따라서 위의 경우는 90일 이내 이므로 재진입니다.
* 이런 경우를 막기 위해서 실제 환자의 상태가 만성질환 관리료 산정 질환은 아니지만,
어쩔수 없이 만성상병을 청구하여야 하는 경우에 이 상병을 기록하고 이를 ‘배제된 상병’으로 처리한 뒤 청구하게 되면 심평원/공단 심사 시에 90일 재진 처리 알고리즘에 적용되지 않아서
초재진 산정에 유리합니다.
6. 주 단위로 복용하는 약의 투여 후 내원시 사례
Q11.
골다공증환자에서 1주일마다 복용하는 골다공증 치료제를
4일(28일 치) 처방한 뒤 40일 뒤에 내원 시에 초진 or 재진 ?
A11.
처방된 약이 4일치 이지만 내용적으로는 28일치가 처방된 것입니다.
또한 골다공증은 투약종료 후 30일이 지나면 초진처리하는 상병입니다.
골다공증 약을 4일치 처방 뒤 40일 뒤에 내원하였다면 실질적으로는 28일이 처방된 것이므로
투약종료 후 12일 뒤에 내원한 것으로 보아서 30일 이내가 되므로 재진이 맞습니다.
그러나 실제 전산처리되는 초재진 검사에서는 이 환자의 투약종료일이
골다공증약을 다 복용하는 날인 4주 뒤가 아니고 처방한 일수 대로
4일 째가 투약종료일이 됩니다.
따라서 40일 뒤에 내원하였다면 투약종료 후 30일 이후가 되어서 초진으로 산정합니다.
7. 흡입제 투여 후 내원 시 사례
Q12.
천식환자가 세레타이드 1개(60회 짜리)를 처방 받은 뒤
40일 뒤에 내원시에 초진 or 재진 ?
A12.
세레타이드 1개는 처방된 약이 1일치로 표시되지만 내용적으로는 1달치 이상이 처방된 것입니다.
또한 천식은 투약종료 후 30일이 지나면 초진처리하는 상병입니다.
천식약을 처방받은 뒤 40일 뒤에 내원하였다면
실질적으로는 30일이상이 처방된 것이므로 투약종료 후 10일 뒤에 내원한 것으로 보아서
30일 이내가 되어서 재진이 맞습니다.
그러나 실제 전산처리되는 초재진 검사에서는 이 환자의 투약종료일이
천식 흡입약을 다 사용하는 날인 1달 뒤가 아니고 처방한 일수 1일로 산정되므로
당일 날이 투약종료일이 됩니다.
따라서 40일 뒤에 내원하였다면 투약종료 후 30일 이후가 되어서 초진으로 산정합니다.
Dr. OZrap #161
글쓴이 : 김종률
