오늘은 헬리코박테리아 제균요법에 대해서 알아보겠습니다. 헬리코박테리아 제균요법의 급여기준은 좀 복잡합니다. 얼마 전까지만 해도, 제균처방은 급여로만 처방이 가능했었고, 전액본인부담처리나 비급여처리가 절대로 안 되었습니다.
따라서 궤양이 없는 환자에서 환자가 제균치료를 원하는 경우나, 치료 목적상 제균치료가 필요한 경우라도 처방이 사실상 불가능하였습니다. 아니면 환자에게 동의를 구하고 임의로 비급여로 처방해야 합니다만, 추후 문제가 되기도 하였습니다.
그러나 2018년에 급여기준이 확대되어서 기존의 궤양 등의 환자에는 급여로 처방하고, 급여 이외의 기준인 경우에는 전액본인부담으로 처방이 가능하도록 기준이 완화되었습니다. 따라서 임의비급여 처방은 없어지게 되었습니다.
아래의 급여기준을 숙지하시고 진료에 도움받으시길 바랍니다.
[HP제균에 쓰이는 약제 및 각 약제별 제균 급여기준]
1. PPI
(Omeprazole, Pantoprazole , Lansoprazole, Rabeprazole, Esomeprazol)
1) 허가사항 범위 내에서 H.pylori감염이 확인된 환자
: 요양급여
2) 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 확인된 환자
: 요양급여
(1) 소화성궤양
(2) 위선종의 내시경절제술 후
(3) 조기 위암 절제술 후
(4) 저등급MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종
(5) 특발성 혈소판 감소성자반증(idiopathic thrombocytopenic purpura)
3) 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 확인된 환자
: 약값 전액본인부담
(1) 위암 가족력[부모, 형제, 자매(first degree)의 위암까지]
(2) 위축성위염
(3) 기타 진료상 제균요법이 필요하여 환자가 투여에 동의한 경우
4) 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 음성인 저등급MALT림프종환자
: 약값 전액본인부담
(Ilaprazole)
1) 허가사항 범위 내에서 H.pylori에 감염된 위·십이지장궤양의 재발 방지를 위한 항생제 병용요법에 투여
: 요양급여
2. P-CAB (Tegoprazan)
1) 허가사항 범위 내에서 소화성궤양 환자에서의 H.pylori제균을 위한 항생제 병용요법
: 요양급여
2) 허가사항 범위 내에서 만성 위축성위염 환자에서의 H.pylori제균을 위한 항생제 병용요법
: 약값 전액본인부담
3. H2차단제 (Lafutidine)
1) 허가사항 범위 내에서 H.pylori에 감염된 소화성궤양에 투여
: 요양급여
4. 항생제 및 항원충제
(Amoxicillin, Clarithromycin, Tetracycline, Levofloxacin, Metronidazole)
1) 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 확인된 환자
: 요양급여
(1) 소화성궤양
(2) 위선종의 내시경절제술 후
(3) 조기 위암 절제술 후
(4) 저등급MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종
(5) 특발성 혈소판 감소성자반증(idiopathic thrombocytopenic purpura)
2) 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 확인된 환자
: 약값 전액본인부담
(1) 위암 가족력[부모, 형제, 자매(first degree)의 위암까지]
(2) 위축성위염
(3) 기타 진료상 제균요법이 필요하여 환자가 투여에 동의한 경우
3) 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 음성인 저등급MALT림프종환자
: 약값 전액본인부담
※ Levofloxacin은 3차 제균요법시 인정
5. 궤양용제 (Bismuth)
1) 허가사항 범위내에서(HP감염이 확인된 위·십이지장 궤양 환자)투여
: 요양급여
2) 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 확인된 환자
: 요양급여
(1) 위선종의 내시경절제술 후
(2) 조기 위암 절제술 후
(3) 저등급MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종
(4) 특발성 혈소판 감소성자반증(idiopathic thrombocytopenic purpura)
3) 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 확인된 환자
: 약값 전액본인부담
(1) 위암 가족력[부모, 형제, 자매(first degree)의 위암까지]
(2) 위축성위염
(3) 기타 진료상 제균요법이 필요하여 환자가 투여에 동의한 경우
4)허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 음성인 저등급MALT림프종환자
: 약값 전액본인부담
[HP제균의 급여/비급여 정리]
1. 급여
가. 소화성궤양(반흔 포함)
나. 위선종의 내시경절제술 후 (22.5.1 부로 급여로 변경됨)
다. 조기 위암 절제술 후
라. 저등급MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종
마. 특발성 혈소판 감소성자반증(idiopathic thrombocytopenic purpura)
2. 전액본인부담
가. 위암 가족력 [부모, 형제, 자매(first degree)의 위암까지]
나. 위축성위염
다. 기타 진료상 제균요법이 필요하여 환자가 투여에 동의한 경우
라. 헬리코박터파일로리(H.pylori) 감염이 음성인 저등급MALT림프종환자
3. 비급여
HP제균요법을 비급여로 처방하는 경우는 없음
[제균 치료기간 : 약제 허가사항에서의]
1. PPI / PCAB
• Omeprazole : 2제 14일, 3제 7일
• Pantoprazole : 7일
• Lansoprazole : 7일(14일까지)
• Rabeprazole : 7일
• Esomeprazol : 7일
• Ilaprazole : 7일
• Tegoprazan : 7일
2. 항생제 및 항원충제
• Amoxicillin : 언급없음
• Clarithromycin : 2제 14일
• Tetracycline : 언급없음
• Metronidazole : 언급없음
• Levofloxacin : 언급없음
3. 궤양용제
• Bismuth 경구제 : 언급없음
4. H2차단제
• Lafutidine 경구제 : 7일 또는 14일
[제균 치료기간 : 약제 급여기준에서의]
1. Levofloxacin 경구제
• 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 확인된 환자에서 3차 제균요법으로 10～14일간 투여한 경우 요양급여 인정
2. 기타 약제들
• 허가사항 범위 내에서 H.pylori감염이 확인된 환자 : 요양급여 인정
• 허가사항 범위 내에서 H.pylori감염이 확인된 환자 : 약값 전액부담
• 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 확인된 환자 : 요양급여 인정
• 허가사항 범위를 초과하여 H.pylori감염이 확인된 환자 : 약값 전액부담
※ 기타 약제들은 약제별로 위와 같은 급여기준을 가지고 있으나, 급여기준에서 치료기간을 언급하지는 않음
※ HP제균 치료시 약제의 조합에 상관없이 14일 처방이 가능함
[HP제균의 주의점]
1. 상병기록 예시
1) 급여처방
K2531 출혈 또는 천공이 없는 급성 위궤양
B980 다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 헬리코박터파일로리균
2) 전액본인부담 처방
K294 만성 위축성위염
B980 다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 헬리코박터파일로리균
2. 주의사항
1) HP제균 치료는 심사참고자료(특정내역 기재)를 기록하여 청구하는 항목.
– JX999나 MX999에 CLO등 HP검사 결과를 반드시 기록.
– 전액본인부담 처방도 HP검사 결과를 특정내역에 기재하여 청구.
2) HP제균치료는 PPI의 종류 등과 상관없이 14일 처방 가능
3) 비급여로 HP검사를 한 경우에도 HP양성이 확인되면 제균치료는 기준에 따라서 급여 or 전액부담으로 산정.
Dr. OZrap #207
글쓴이 : 김종률
