새로 바뀐 당뇨병 급여기준 알아보기

‘심평의학의 최고봉’ 이라고 조롱받는 당뇨병약제 급여기준이 4월 부터 대폭 변경됩니다. 당뇨병 약제의 급여기준은 한마디로 말도 안되는 원칙으로 정해진 심평의학의 결정판입니다. 보험공부를 20년 이상하고 있는 제가 봐도, 한번에는 이해가 안되고 보고, 또 보고, 다시 보고, 다시 또 생각해 봐야 그 처방조합을 이해할 수 있는 한마디로 ‘미친’ 급여기준입니다. 그나마 4월 부터 급여기준이 개선된다는 것은 크게 다행입니다.

그러나, 이번 개선안에도 그간에 느꼈던 의문은 많이 해소되지 않아서 많이 아쉬운 상황입니다.
오늘은 새로 바뀐 당뇨병 급여기준에 대해서 알아보겠습니다. 진료에 도움이 되시길 바랍니다.

[기존 급여기준의 대원칙]

1. 병용 처방 인정 불가 조합이 있다.
SU + GND
DPP4i + GND
DPP4i + α-GI
TZD + α-GI

SGLT2i + SU (dapagliflozin는 처방가능)
SGLT2i + TZD
SGLT2i + DPP4i

SGLT2i + GND
SGLT2i + α-GI

– 위에 언급된 약제의 조합은 2가지 약이 다 급여로는 처방될 수 없습니다.
(SGLT2i + DPP4i, SGLT2i + TZD 조합은 절대로 급여로는 처방할 수 없다.)

– 2가지 약이 급여로는 처방될 수 없지만, 약제의 허가사항에 나와있는 조합은 저렴한 약제를 전액본인부담한다는 조건으로 처방은 가능합니다.

* 위와 같은 원칙 때문에 SGLT2i + DPP4i 등의 조합이 급여인정이 되지는 않지만 1개 전액본인부담 조합으로는 처방이 가능하게 되는 것입니다.

* 예, Januvia(sita) + Forxiga(dapa), Januvia(sita) + Steglatro(ertu)
Pioglitazone + Forxiga(dapa), Pioglitazone + Suglat(ipra)
위의 조합은 1개 전액본인부담 조합 조건으로 처방이 가능함

2. Ertugliflozin, Ipragliflozin은 Insulin 주사제와 병용을 인정하지 않는다.
– dapagliflozin, empagliflozin 약제만 Insulin 병용이 가능합니다.

[새로 바뀌는 급여기준 내용]

1. Sulfonylurea + 모든 SGLT-2 inhibitor 병용인정
기존에 SU + dapagliflozin 조합만 인정되던 것에서 모든 SGLT2i와 SU 의 병용이 인정됩니다.
따라서 기존 급여기준의 병용처방 인정불가 조합에서 SGLT2i + SU 는 삭제됩니다.

2. SGLT2i + DPP4i, SGLT2i + TZD 병용처방 인정불가 조합은 아직도 유효합니다.
따라서 2제요법으로 위 2가지를 처방하는 경우에는 주의를 해야합니다.

3. 2번과 같은 규정에도 불구하고 다음의 3제요법은 인정하는 것으로 변경되었습니다.
(1) metformin + SGLT-2 inhibitor + DPP-IV inhibitor
(2) metformin + SGLT-2 inhibitor(ertugliflozin 제외) + Thiazolidinedione

SGLT2i + DPP4i, SGLT2i + TZD 조합이 2제는 병용불가인데
MET 가 추가된 3제에서는 급여가 됩니다.

SGLT2i + DPP4i + MET 는 모든 조합이 급여가 되고
SGLT2i + TZD + MET 조합은 ertugliflozin 만 안되고 다른 조합은 급여가 됩니다.

4. INSULIN + 모든 SGLT-2 inhibitor 병용인정
기존에는 Insulin + dapagliflozin, Insulin + empagliflozin
위의 2가지 조합만 인정이 되었으나, 4월 부터는 모든 SGLT2i와 Insulin의 병용이 인정됩니다.

[새로 바뀐 급여기준의 문제점]

새로 바뀐 급여기준이 비록 3제에서만 이지만, 급여로 인정되는 것은 진일보한 것입니다.
그러나 SGLT2i + DPP4i, SGLT2i + TZD 조합이 2제는 병용불가인데, MET 가 추가된 3제는 급여가 된다는 점이 문제를 발생하게 합니다.

1. 약제 비용의 역전 문제
예를 들어서 Januvia(sita) + Forxiga(dapa) 2제조합으로는 1개를 전액본인부담시켜야 되지만, MET + Januvia(sita) + Forxiga(dapa) 3제조합으로 처방을 하게 되면 3제가 급여로 변경됩니다.

3제를 처방하면서 MET 250mg는 복용하지 말게하면 Januvia(sita) + Forxiga(dapa) 조합으로 처방해서 1개를 전액본인부담 시키는 비용보다도 매우 저렴해 집니다. 이렇듯 2제와 3제간의 비용역전 문제로 일선에서 일부 문제의 소지가 있게 됩니다.

2. SGLT2i + DPP4i, SGLT2i + TZD 2제조합의 전액본인부담인정 제한 문제
SGLT2i + DPP4i 2제 병용처방시에 2개 약제 모두는 급여가 안된다고 하여도, 아무런 조합에서나 1개의 약제를 전액본인부담하는 처방이 인정되면 처방하기 간편하고 별 문제가 없겠습니다. 그러나 현재는 허가사항에서 인정된 조합만 병용처방으로 인정하여 1제 전액본인부담처리가 인정이 되고 있고, 허가사항에서 인정되지 않는 조합은 처방자체가 인정되지 않는 상황입니다.

그러나 이번 4월 고시에서 모든 MET + DPP4i + SGLT2i 3제가 인정되므로 DPP4i + SGLT2i 의 조합에 제한이 없어졌습니다. 그렇다면 DPP4i + SGLT2i 2제 요법시에도 허가사항 조합 뿐만이 아니라 모든 조합에서 전액본인부담 처방이 인정되는 것으로 기준이 바뀌게 되는지에 확실한 지침이 있어야 할 것입니다.

3. 4제 병용처방 가능한 조합의 문제점
기존의 급여기준에서도 4제 조합은 늘 문제가 있어 왔습니다. 4제 처방에 대한 심평원의 확실한 지침은 없는 상태에서, 제 나름의 4제 조합기준을 만들어서 선생님들께 안내하였습니다. 그러나 제가 만든 조합기준에 없는 조합들도 어떤 조합은 인정이 되고 있는 상태입니다.

이제 SGLT2i 와 DPP4i, TZD 등이 MET와 3제 조합이 인정이 되면서, 4제 조합에 대한 경우의 수가 더 다양해 졌습니다. 이에 심평원에서 4제 처방에 대한 확실한 지침 제시가 있어야 할 것입니다.